Identification de la personne qui effectue le signalement

Nom et prénom	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone(s) où l’on peut vous joindre	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Courriel	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Si professionnel de la santé – Votre fonction	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nom du service ou de l’unité	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Identification de la personne victime de maltraitance

Nom et prénom	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date de naissance (si connue)(AAAA-MM-JJ)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.	Âge : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
No de dossier si la personne victime reçoit des services	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse et code postal	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nom de l’établissement duquel elle reçoit des services	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Identification de la ou les personnes soupçonnées d’infliger de la maltraitance

Nom et prénom	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Lien avec la victime	☐Personne œuvrant pour l’IUCPQ-UL ou un prestataire de services de santé et de services sociaux	☐Usager	☐Proche

Description des évènements qui ont conduit au dépôt du signalement

Décrire, le plus précisément possible, les faits qui vous amènent à considérer qu’une personne vulnérable a subi de la maltraitance.

Indiquer l’événement, la date, le lieu et l’heure si connus ainsi que les témoins présents, s’il y a lieu.

Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Veuillez retourner ce formulaire à iucpq.gestion.plaintes@ssss.gouv.qc.ca Précisions sur le type de maltraitance

☐Psychologique	☐Violation des droits
☐Physique	☐Organisationnelle
☐Sexuelle	☐Âgisme
☐Matérielle ou financière